A. Identitas
Anggota
1. Nama
Lengkap
2. No.
Reg
3. Jurusan/Fakultas
4. Tempat
& Tgl Lahir
5. Anak
Ke
6. Jenis
Kelamin
7. Alamat
Asal
8. Alamat
Sekarang
9. No
. Hp
10. E-Mail
B. Asal
Sekolah
1. SD/MI
2. SLTP/MTs
3. SLTA/MA
C. Keluarga
1. Nama
Wali
2. Pekerjaan
3. Alamat
Wali
4. No.
Telp
D. Lain
– lain
1. Pengalaman
Organisasi
2. Motto
3. Harapan
Untuk UKKI UNESA
4.
Amanah di UKKI
